DIAGNÓSTICO

Por: Virginia Pellitero Beltrán

Debe realizarlo un especialista neuromuscular que interprete correctamente los síntomas, además de genetistas y consejeros genéticos, que corroboren el diagnóstico.   

Generalmente, la DMD es diagnosticada en torno a los 5 años, si bien puede detectarse mucho antes debido a retrasos en el desarrollo, como caminar independientemente o en el lenguaje.  No obstante, los antecedentes familiares o un descubrimiento inesperado de niveles elevados de CK en suero en los análisis de sangre permiten el diagnóstico de esta enfermedad incluso cuando todavía se encuentra en la etapa temprana, asintomática. 

Se debe tener en cuenta que la asesoría genética es difícil porque aproximadamente 1/3 de los pacientes tienen DMD debido a una mutación de novo.

PASOS EN EL DIAGNÓSTICO DE LA DMD

 1.      SOSPECHA DE DMD:

Debe ser independiente de los antecedentes familiares y motivada por la manifestación de distintos signos:

•  La más común: Función muscular anormal de un niño varón
• Incremento en el suero de creatin quinasa.
• Incremento de transaminasas (Aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa, producidas por el músculo y hepatocitos).

En este caso, el aumento de las transaminasas es el indicativo primordial para la sospecha de DMD, incluso previo a la biopsia hepática.

En este vídeo se explican brevemente los síntomas iniciales más característicos que permiten detectar un posible caso de DMD.

https://misdiascondistrofiamuscular.wordpress.com/2013/06/22/la-distrofia-muscular-de-duchenne-diagnostico-y-etapas-de-la-enfermedad/

2.      PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

·          ANÁLISIS DE SANGRE. Permite medir los niveles de:

o   Creatin quinasa en suero: Enzima liberada al torrente sanguíneo cuando las fibras musculares están deterioradas. En la DMD presenta valores de 10 a 100 veces superiores del rango fisiológico. En caso de una historia familiar positiva para DMD, el umbral se reduce.

o  Aldosa en suero: Enzima colaboradora en la degradación de azúcares para su transformación en energía.  Su incremento también es indicador de debilidad muscular.

o       Transaminasas.

·      BIOPSIA MUSCULAR: Proporciona información sobre la cantidad y el tamaño molecular de la distrofina, en el caso de estar presente. La distinción entre ausencia total o parcial de la distrofina permite diferenciar entre DMD y un fenotipo leve de distrofinopatía. Son pruebas clave:

o   Inmunocitoquímica

o   Inmunotransferencia de la distrofina

·   PRUEBAS NEUROLÓGICAS (ELECTROMIOGRAMA): Eficaz para descartar otros trastornos del sistema nervioso, identificar patrones de atrofia y debilidad muscular, verificar los reflejos y la coordinación.

·      PRUEBAS FÍSICAS: Influenciadas por la edad del paciente: con el aumento de la edad, la probabilidad de padecer DMD es progresivamente menor, en caso de tener un examen muscular normal. Así pues. con edad inferior a 5años no se podrá excluir la sospecha de DMD, aunque el test sea normal; mientras que un niño mayor de 10 años con la función muscular normal es altamente improbable que tenga la enfermedad.

·  PRUEBAS GENÉTICAS: A partir de una muestra sanguínea, permiten comprobar las mutaciones (ausentes o repetidas) en el gen de la distrofina. La ausencia del gen puede conducir a un diagnóstico de DM de Duchenne o de Becker. Esta prueba es importante, no solo para confirmar el diagnóstico de DM en los hombres, sino también para determinar si una mujer con antecedentes familiares de DM de Duchenne o de Becker puede ser portadora.

           2.2.1        PRUEBAS GENÉTICAS:

• PCR multiplex. Amplia disponibilidad y económica; no obstante, sólo detecta deleciones y no cubre todo el gen, por lo que una deleción puede no estar siempre completamente caracterizada.
• Múltiplex Ligation-dependent Probe Amplification (MLPA) - Amplificación de la sonda Dependiente de la Ligadura Múltiple- y Multiplex Amplifiable Probe Hybridization (MAPH).  Estas dos pruebas son las principales para detectar deleciones y duplicaciones en el gen de la distrofina (precisan las mutaciones en el 70% de los casos de distrofinopatías) y abarcan todos los exones.
• Single-Condition Amplification/Internal Primer (SCAIP). Detecta deleciones y proporciona secuencias de datos.

Hay dos puntos genéticos de mutaciones por deleción en el gen DMD, los exones 45–55 y los exones 3-7; estas regiones representan aproximadamente el 60% y el 7% de las mutaciones totales observadas en la DMD, respectivamente. Las mutaciones restantes implican variantes de un solo nucleótido, pequeñas deleciones o inserciones, cambios de una sola base y cambios en el sitio de empalme en 25 a 35% de los casos de DMD y en 10 a 20% de los casos de DMO (oculofaríngea). Entre ellos, se observan mutaciones sin sentido en el 20-30% de los casos de DMD y en el 5% de los casos de DMO. 

   La caracterización completa de la mutación del gen de la distrofina permite elaborar un pronóstico más fiable (por ejemplo, facilita la distinción entre DMD y una distrofinopatía leve), al poder correlacionar los efectos previstos con el marco de lectura del gen (principal determinante de la variabilidad fenotípica). Asimismo, posibilita la elección de un tratamiento adecuado para cada paciente, atendiendo a la mutación específica correspondiente.

          2.2.1.1  APLICACIONES PRUEBAS GENÉTICAS

Los resultados de las pruebas genéticas proporcionan la información clínica necesaria para el asesoramiento genético, el diagnóstico prenatal, y la consideración de futuras terapias para mutaciones específicas.

3.      ¿CUÁNDO SE CONFIRMA EL DIAGNÓSTICO DE DMD?

  La identificación o caracterización completa de la mutación de la distrofina es suficiente para

el diagnóstico, no requiriendo más pruebas.

    Si las pruebas de deleción/duplicación son negativas, se debe hacer una secuenciación del gen de la distrofina para buscar mutaciones puntuales o pequeñas deleciones/duplicaciones. 
Si el diagnóstico diferencial incluye DMD entre otras posibilidades, será necesaria una biopsia muscular.  

    Si las pruebas diagnósticas no detectan mutación, pero hay un aumento de creatin quinasa y existen síntomas compatibles con DMD, será necesario una biopsia muscular.

Diagnóstico de DMD, el camino desde la sospecha del diagnóstico hasta su confirmación.

En los casos en los que se sospecha DMD, la ruta para otras pruebas diagnósticas depende del aumento de CK (creatina Kinasa). En casos raros, un diagnóstico de distrofinopatía podría confirmarse por la ausencia de proteína distrofina en la biopsia muscular, incluso si todas las pruebas genéticas son negativas. Si un diagnóstico de distrofinopatía no se confirma mediante una biopsia muscular o una prueba genética, el diagnóstico de distrofias musculares alternativas es complejo y requiere información especializada.

4. IMPORTANCIA DE UN DIAGNÓSTICO PRECOZ 

Un diagnóstico precoz resulta esencial por tres razones fundamentales:

1. Poner fin a la angustia que supone para los padres no saber las razones por las que su hijo presenta determinados síntomas.
2. Planificar qué es lo que familia, cuidadores y profesionales deben hacer para mejorar a corto y medio plazo la calidad de vida del paciente.
3. Iniciar un proceso de asesoramiento familiar y genético para que la familia pueda planificarse en lo que respecta a hermanas o madres portadoras.

Dr. Andrés Nascimiento, de la Unidad de Patología Neuromuscular del Hospital Sant Joan de Deu

El especialista neuromuscular debe tener experiencia en la evolución esperada de la DMD para entender las consecuencias de una posible desviación (por ejemplo, la posibilidad de un curso más suave podría indicar una distrofinopatía menos severa o la enfermedad más grave podría sugerir morbilidad concomitante). Esta evaluación se realizará en base a los resultados en las evaluaciones periódicas (fuerza, amplitud de movimiento, postura), la monitorización de la capacidad de realizar las actividades de la vida diaria, y la aplicación de escalas de la función motora.